24.02.2021 20:23

Маммолог и хирург Алексей Марьин

Чаще всего онкопластические операции проводятся при раке пищевода

Светлана Сереброва
Маммолог и хирург Алексей Марьин

Человеческий организм уникален, ведь в борьбе за выживание при помощи врачей он даёт нам большие возможности. Благодаря развитию медицины стало реальным соединение частей разных органов, их перемещение внутри организма и использование лоскутов тканей в качестве заплатки при травме или лечении заболеваний. Этот потенциал человеческого тела используют в своей работе онкологи-хирурги, которые спасают жизни пациентам всеми возможными способами, включая такой метод, как онкопластические операции. Каким образом они помогают пациентам вернуться к нормальной жизни и какую пластику выполняют на внутренних и внешних органах, нам рассказал заместитель главного врача по хирургической помощи алтайского краевого онкологического диспансера Алексей Владимирович Марьин.

Корр.: Алексей Владимирович, для меня было новостью, что пластика может проводиться не только с внешними органами, но и с внутренними. О каких операциях может идти речь?

Алексей Марьин: Наиболее часто онкопластические вмешательства нужны при раке пищевода. Еще совсем недавно хирургическое лечение этого заболевания автоматически подразумевало невозможность есть и пить нормальным способом.

Ранее удаляли участок пищевода и орган становился «конечным», а для питания пациенту устанавливали гастростому — трубку, введенную в желудок. Через неё в организм человека и поступала еда. Честно, назвать ее полноценной пищей в обычном понимании сложно — через гастростому вводился своеобразный бульон, содержащий необходимые для функционирования организма питательные вещества. Мы воспринимаем как должное возможность питаться, не задумываемся, насколько ценен вкус еды, но, когда лишаешься его… Всё по-другому.

Сейчас же мы выполняем онкопластические операции, которые позволяют пациенту избежать такой участи. Теперь удаление злокачественной опухоли, сопровождаемое удалением части или всего пищевода, не настолько драматично, потому что мы можем заменить его фрагментом кишечника или желудка.

Корр.: Что делать, если требуется удалить не только пищевод, но и желудок?

Алексей Марьин: В этом случае придется к пищеводу присоединять саму кишку. С технической точки зрения это реально, но отсутствие желудка, части пищевода просто делает невозможные пищеварение как процесс. Тут о комфорте и нормальной жизни для пациента говорить вообще не приходится.

Теперь при удалении злокачественной опухоли, сопровождаемом удалением части или всего пищевода, мы можем заменить его фрагментом кишечника или желудка

Подчеркну, я не считаю, что такие операции бесполезны. Наша профессия — помогать людям выжить и максимально приложить усилия, чтобы качество его дальнейшей жизни было приемлемым. Но всё равно подобная операция — это жестоко и тяжело.

Корр.: Как вы охарактеризуете такие операции, если говорить об их сложности?

Алексей Марьин: Это очень сложные хирургические вмешательства. Нужно одновременно открывать и брюшную полость, и грудную клетку. Это затруднительно для врача, но нелегко и для пациента, потому что все эти раны, разрезы его организм должен заживить. Мало кто из больных мог пережить такую операцию, потому что ранее всё это делалось «вручную», на сшивание тканей уходили десятки минут, анестезирующие препараты были агрессивными. Сейчас же у нас есть шанс спасти жизнь пациенту, потому что появились особые сшивающие аппараты. Благодаря им соединять просветы полых органов получается намного оперативнее.

Позитивные изменения произошли в сфере анестезии, ведь современные препараты максимально безопасные. Технология раздельной интубации дала нам возможность проводить раздельную независимую вентиляцию легких, столь важную при операции с открытой грудной клеткой. При таких вмешательствах одно легкое на открытой стороне как бы съеживается. Пока идет операция, оно не должно работать и мешать хирургам, но ведь в то же время второму легкому приходится работать за двоих. Думаю, тут вы понимаете, в чем преимущество раздельной интубации.

Интересный факт. Онкопластическая операция на пищеводе в среднем занимает три часа.

Корр.: Всё, что вы сказали, звучит очень объемно и достойно уважения. При этом пластику внутренних органов мы не видим наглядно. А какие внешние оперативные вмешательства вы проводите в своей практике?

Алексей Марьин: Вы правы. Когда делаешь пластику пищевода, на поверхности тела остаются рубцы, которые не скроешь, а так и не поймешь, какое колоссальное мастерство было проявлено медиками.

Что касается более «заметных» операций, то это устранение опухолей головы и шеи. Рассмотрим, к примеру, злокачественное новообразование (ЗНО) верхней челюсти. Для большинства людей понятно, где нижняя челюсть. А где верхняя? А это всё пространство под глазницами и в стороны от носа. Если при раке придется удалять что-то в этой области, то внешний вид даже боязно представлять. Всё аналогично и в случае с нижней челюстью.

Строго говоря, любая операция по удалению раковой опухоли — масштабная, и удаляется не только само новообразование, но и окружающие ткани, расположенные далеко от «эпицентра». Ну, а в случае лица или головы — площадь не большая, поэтому заболевания на этой части тела несут, как правило, большие деформации.

Маммолог и хирург Алексей Владимирович Марьин

Корр.: И насколько далеко приходится отступать от эпицентра при удалении тканей, что возникает необходимость пластики?

Алексей Марьин: Точные цифры не так важны. Лучше сориентирую таким образом: если при удалении тканей не получается свести края раны, то однозначно нужно пластическая операция. Какая конкретно будет проведена, зависит от пораженного участка.

Если рассматривать те же опухоли головы и шеи, то на шее можно попробовать закрыть рану имеющимися на ней запасами кожи. Если же операция проводится на своде черепа, то в этой зоне кожа почти не двигается, из-за чего сложно закрыть даже какой-то минимальный дефект. Когда рана заметная, то её границы точно не сведутся вместе, поэтому нужно чем-то закрыть открытое пространство.

Корр.: Каким же образом?

Алексей Марьин: Зависит от индивидуального случая. Лучше всего использовать прилегающие ткани. Мы их вырезаем в особой технике (вот где понадобится геометрия) и таким образом получаем лоскуты, которые путем собирания в своеобразную мозаику соединяем и устраняем дефект.

Но такой способ подходит не всегда. Тогда приходится пересаживать кожу с других частей тела. Обычно берем с передней брюшной стенки и бедер.

Корр.: А что остается на том месте, откуда вы взяли требуемый для пересадки лоскут?

Алексей Марьин: Донорский участок не извлекается на всю глубину кожи. Хирург оставляет тонкий слой. Потом он заживает. Пусть и не бесследно, но лучше уж так.

И еще. При трансплантации кожи с живота на голову — на пересаженном участке волосы не вырастут, потому что изначально кожа живота или бедра не имеет способности к оволосению. Но учитывая специфику нашего направления, мы на первое место ставим не внешнюю красоту, а функциональность — череп должен быть прикрыт.

Корр.: Что произойдет, если кость не будет прикрыта кожей?

Алексей Марьин: Ничего хорошего. Анатомия человека подразумевает, что все кости находятся внутри определенной среды, не должны соприкасаться с внешней средой. В противном случае оголенная кость просто высохнет и погибнет, так что череп в этом месте может сломаться внутрь сам по себе, без какой-либо травмы. Да и свою защитную функцию выполнять он не сможет — головной мозг останется без «прикрытия».

Интересный факт. В 2020 году алтайские онкологи овладели методикой бронхопластики при раке легкого. Прежние способы лечения опухоли в бронхах удалением и бронхов, и примыкающего легкого. Новая методика означает резекцию части бронха выше и ниже ЗНО и сшивание краев бронхов. Правда, осталась и небольшая сложность. Обычно оставшиеся части бронхов не соответствуют по диаметру, поэтому они вставляются друг в друга и обшиваются лоскутом межреберной мышцы.

Корр.: Почему при той же операции на пищеводе не воспользоваться донорскими органами?

Алексей Марьин: Не во всех случаях чисто биологически реально пересадить не то что донорские, но и свои органы.

Например, желчевыводящие протоки. Они напоминают кровеносные сосуды своим устройством — похожие тонкостенные трубки. Но кровеносные сосуды можно заменить искусственными или биологическими «трубками», а проделать то же самое с желчевыводящими протоками не выходит. Из-за агрессивного состава желчи протоки не могут срастись с заменяющим их материалом. В мире не существует материала, который мог бы биологически совместим с живыми тканями и одновременно не разрушался под действием желчи. Думаю, если кто-то придумает подобный материал, ему присудят Нобелевскую премию.

Кроме того, любая операция по трансплантации тяжело воспринимается организмом. Любой пересаженный орган он воспринимает как чужой, поэтому начинает с ним бороться, вызывая реакция отторжения. Чтобы предотвратить это, пациентам назначают иммуносупрессоры — препараты, подавляющие иммунитет и не давая ему бороться против пересаженного органа. Но подавлять иммунитет онкологическим больным нельзя, ведь организм должен бороться с раком.

 При трансплантации кожи с живота на голову — на пересаженном участке волосы не вырастут

Корр.: Маммопластика и рак груди — это больше для красоты или здоровья? Есть ли другие последствия удаления груди, кроме эстетической?

Алексей Марьин: С медицинской точки зрения, удаление молочной железы не несет угрозы здоровью пациентки и не вызывает физического дискомфорта. Грудь не выполняет критически важную функцию, без которой человек не мог бы жить. Но для женщины потеря груди воспринимается тяжело, потому что для нее это один из важных признаков ее женственности, ее принадлежности к прекрасному полу.

При этом у мужчин тоже бывает рак груди, но для них удаление молочной железы не становится внешне очевидным, как у женщины.

Не всегда лечение рака груди ограничивается удалением одной лишь молочной железы. В запущенных случаях вместе с ней иссекается кожа и несколько лимфоузлов, куда обычно направляется отток лимфы от этой груди. Расположены узлы в подмышечной впадине и при их удалении позже могут возникнуть проблемы с отеком и функциональностью рук, потому что в эти же узлы шел отток лимфы и от верхних конечностей. Эту проблему придется решать отдельно.

Корр.: Часто ли вылечившиеся от рака груди делают маммопластику?

Алексей Марьин: Нет, процент совсем не высок. Проблема в том, что операция дорогостоящая, она не входит в перечень ОМС. Кстати, восстановление груди не обязательно связано с имплантатами. Иногда реконструкция выполняется при помощи фрагментов мышц.

Читайте также

Комментарии