Повреждение лицевого нерва

Нечастым, но все-таки довольно неприятным следствием пластических операций на лице является повреждение лицевого нерва — от пареза (ослабление мышечной активности) до паралича (полное отсутствие произвольных движений мимической мускулатуры). В данном материале мы рассмотрим социо-психологические и функциональные аспекты этого осложнения, а также сделаем обзор методик, позволяющих полностью или частично восстановить активность мимической мускулатуры. Вниманию читателя предлагаются экспертные комментарии к.м.н., челюстно-лицевого и пластического хирурга Ирины Геннадьевны Мариничевой, которая в свое время внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва.

Симптомы повреждения лицевого нерва

Степень выраженности клинической картины зависит от числа ветвей, вовлеченных в патологический процесс. Как правило, пострадавшие пациенты жалуются на возникшую асимметрию лица, несмыкание век и слезотечение. В особо тяжелых случаях возникают сложности с приемом пищи, произношении ряда звуков.

При тотальном поражении всех ветвей лицевого нерва опускается уголок рта, нижнее веко и бровь, что придет выражению лица угрюмый и печальный вид; сглаживается носогубная складка, горизонтальные складки лба; крыло носа смещается вниз, а кончик — в непораженную сторону лица; щека у пациентов утолщенная, отвисшая и пастозная. Даже в состоянии покоя глазная щель зияет, обнажая склеру.

Социо-психологические факторы

Паралич лица оказывает глубокое воздействие на эстетический, функциональный, социальный и психологический аспекты жизни пациента. С помощью мимики мы выражаем свои эмоции, понятные всем, вне зависимости от национальности, возраста, вероисповедания и других факторов. Выражение удивления, обиды, гнева, досады на лице происходит одинаково. Утрата возможности помогать вербальному общению невербальными знаками, в частности, мимикой, приводит к тому, что человек дезадаптируется в обществе, теряет уверенность в себе.

Специалист, работающий с такими пациентами, должен учитывать психологическую подоплеку, именно поэтому важно проводить полноценные дооперационные обсуждения с целью выработки у пациентов реалистичных ожиданий.

Ирина Мариничева

Общее воздействие паралича лицевого нерва на статический и динамический вид лица, вербальную и невербальную коммуникацию, функциональные аспекты (сухость глаза, обструкция носа, несостоятельность рта) и трансформацию отношения к себе может привести к общей инвалидности и «парализации» жизни. Как следствие — они меняют работу, сводя личное общение к минимуму, испытывают большие сложности в интимной сфере, замыкаются в себе. Неудивительно, что паралич лица приводит к затяжным депрессиям. Во время контакта с такими пациентами мне приходится распознавать эти психологические проявления и при необходимости отправлять их к профильным специалистам — психологам и психотерапевтам, имеющим опыт лечение пациентов с параличом лица.

Лечение и реанимация парализованного лица

В настоящее время арсенал методик, направленных на коррекцию паралича мимической мускулатуры, вариативен и включает в себя как консервативное, так и хирургическое лечение. Концептуально хирургические методики можно разделить на 2 вида:

Динамические — направлены на иннервацию мышц с целью восстановления синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица.

Статические — направлены на устранение только внешних проявлений лицевого паралича без вмешательства в механизм сокращения мимических мышц.

Остановимся на этих двух группах операций более подробно. К числу динамических хирургических коррекций паралича можно отнести декомпрессию лицевого нерва — устранение прямого сдавливания (компрессии) нерва артериальным или венозным сосудом; невролиз лицевого нерва — операция, в ходе которой нервный ствол высвобождается от сдавливающих его патологических рубцов. Кроме того, прямую нейрорафию — сшивание перерезанного нерва, замещение дефектов веточек лицевого нерва нервными аутовставками, транспозицию ветвей лицевого нерва, перекрестную трансплантацию нервов и другие виды операций.

К статическим операциям прибегают, как правило, уже после того, как происходит атрофия мышцы и восстановление ее двигательной функции уже невозможно. К этой группе можно отнести всевозможные методики подвешивания и подтягивания к скуловой дуге уголка рта. В данном случае коррекция может осуществляться с помощью бронзовой проволоки, фасции бедра, толстых шелковых нитей, лавсановой сетчатой полоской и т.п. Нередко для достижения симметрии правой и левой сторон производится ослабление функций здоровых мимических мышц методом пересечения веточек лицевого нерва.

Паралитический лагофтальм

Следствием паралича круговой мышцы глаза может стать паралитический лагофтальм — нарушение полного смыкания век, что, в свою очередь, может привести к конъюнктивиту, изъязвлению роговицы глаза, ее перфорации и даже потере глаза.

В свое время вклад в разработку и внедрение в медицинскую практику оптимальных хирургических методик коррекции паралитического лагофтальма внесла Ирина Геннадьевна Мариничева. Она предложила рабочую классификацию паралитического лагофтальма по клиническим признакам заболевания, а также схему обследования защитного аппарата глаза для систематизации полученных клинических данных. Благодаря ей впервые в России применены такие методы динамической коррекции паралитического лагофтальма, как утяжеление верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща, позволяющих восстановить функцию верхнего века.

Выдержка из доклада к.м.н. Мариничевой Ирины Геннадьевны

1. 
   При лечении больных со сроками паралитического лагофтальма до 6 месяцев необходимо стремиться к восстановлению иннервации круговой мышцы глаза.
2. Хирургическое лечение паралитического лагофтальма должно проводиться в случаях необратимости паралича круговой мышцы глаза или его длительности более 6 месяцев; при наличии эктропиона нижнего или ретракции верхнего века; плохом статическом тонусе век у пожилых пациентов; при возможности или наличии и прогрессировании повреждения роговицы; при анестезиологическом противопоказании для проведения сложных реконструктивных вмешательств и реиннервации; а также, после неудачного предыдущего восстановления функции век.
3. Нелегкой степени лагофтальма для его коррекции достаточно проводить статическую подтяжку тканей нижнего века и(или) при необходимости медиальную или латеральную кантопластику.
4. При лагофтальме средней степени для устранения паралитического эктропиона лучше подвешивать нижнее веко на бедренной фасции, при необходимости в сочетании с иссечением тарзоконъюнктивального лоскута и одномоментной медиальной кантопластикой.
5. Для уменьшения лагофтальма при выраженном птозе мягких тканей средней зоны лица необходимо проводить ее статическую коррекцию путем подвешивания на фасции, транспозицией или трансплантацией мышц, внедрением имплантатов. Избытки тканей при укорочении нижнего века необходимо иссекать по модификациям метода Кунт-Шимановского.
6. При тяжелой степени лагофтальма для исправления ретракции верхнего века лучше использовать имплантацию золотых грузиков или методику удлинения леватора ушным аутохрящом.

«Отделочные» пластические операции на лице

Выше мы рассмотрели ключевые «рабочие» группы операций на лице, обеспечивающих базовую симметрию основных отделов парализованного лица — глаз и рта. Теперь остановимся на «отделочных» пластических операциях, направленных на то, чтобы максимально приблизить лицо пациентов с параличом лицевого нерва к нормальному внешнему виду.

• Операции на верхней трети лица. Общую асимметрию парализованного лица усугубляет опущение брови. Коррекция птоза осуществляется путем одностороннего или двустороннего лифтинга. Следует отметить, что подъем брови должен производиться экономно, так как чрезмерное поднятие может стать причиной несмыкания века. Проблема снимается, если пациенту установлены золотые грузики.
• Операции на средней трети лица. Различные виды подтяжек стали одной из «косметических» мер реабилитации парализованного лица. Учитывая характерное для парализованного лица провисание кожи, подтяжка может потребоваться даже молодым пациентам.
• Операции на нижней трети лица. Утрата двигательной функции мышц, опускающих угол рта и нижнюю губу, приводит к поднятию нижней губы с асимметрией. Коррекция производится методом перемещения двубрюшной мышцы (по Conley) и хейлопластики (по Goode).

Комментирует к.м.н. Ирина Мариничева

Проблема функциональной и эстетической реабилитации пациента с параличом лицевого нерва требует от пластического хирурга особого внимания. В работе с этой категорией пациентов мы обязательно должны учитывать психологические аспекты проблемы. Нам необходимо ориентироваться в системах классификации, этиологии заболевания, консервативных методиках лечения повреждений лицевого нерва и огромном количестве хирургических операций. Оценка проблемы должна быть комплексной, а план лечения — индивидуальным. И только в этом случае можно добиться оптимального функционального и косметического результата.